小明參加馬拉松路跑活動，完賽後忽然倒地，送醫急救後，不幸身故。小明的家屬向保險公司申請意外險理賠，但保險公司拒賠，而透過法院判決後，保險公司敗訴，需要理賠意外保險金，這是為什麼呢？
小明在路跑前，做完健康檢查並無異狀，但於當日路跑完賽時，忽倒地不起，送醫後不治，相驗屍體證明書其死亡方式勾選為「病死或自然死」，其直接死因記載為「心因性猝死」，並附註「參加馬拉松競賽」。
◎家屬認為應賠理由
小明生前並無心臟相關病史，且路跑前亦有做健檢，其心臟功能數值正常，但因路跑而導致心臟衰竭等狀況，最後心因性猝死，所以符合意外「非因疾病引起的外來突發」之定義。
◎保險公司拒賠理由
保險公司認為小明死亡是因為「心臟疾病」所致的心因性猝死，與路跑無關，因此，就算小明真的是因為路跑導致體溫過高、電解質失衡，最後心臟衰竭等狀況死亡，也是屬於小明個人體質、疾病所致，並不符合意外定義，且參與路跑，是屬於故意挑戰自我體能極限，因此屬於故意行為致事故發生，不予理賠。
◎法院判決理由
法院認為某些心臟疾病，的確會造成心因性猝死，但這類病患應無法參加路跑並完賽，因此，小明心因性的猝死，比較像是激烈運動後造成的併發症，而參加路跑是屬於外在因素，引起體溫增高、電解質失衡等狀況，進而熱衰竭，並非因疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體因素致死。另外，參與路跑，並非每個人都會發生此狀況，且小明事前心臟檢查皆屬正常，因此，猝死是屬於偶然、無法預料之情況。
至於保險公司認為是故意之行為，則因無法證明小明是故意讓自己出現熱衰竭等狀況，且路跑並不在條款中所提的除外事項之內，因此，不得以此拒賠。
綜合上述，法院判決保險公司應理賠此意外事故。
除了要熟知意外險的「意外」定義之外，其事故發生的因果關係亦是非常重要的，事故造成的結果雖然相同，但發生的原因不同，雙方證據力之差異，對理賠判定會有不同的影響唷（）。意外險這類的「意外」認定糾紛相當多（註1），此文純屬案例討論（註2），835小編提醒，實際仍需依個別狀況做研判！
註1：運動猝死，意外險賠不賠？－－登山拒賠篇
註2：案例參考自「臺灣臺北地方法院民事判決99年度保險字第7號」、「臺灣高等法院民事判決100年度保險上字第8號」
本文獲「保險e聊站」授權轉載，原文在此
Recommended article: Chomsky: We Are All – Fill in the Blank.
This entry passed through the Full-Text RSS service - if this is your content and you're reading it on someone else's site, please read the FAQ at fivefilters.org/content-only/faq.php#publishers.
留言列表
留言列表
